tratamento da ansiedade – Dra Aline Rangel

Insônia e Ansiedade estão, respectivamente, entre os Transtornos do Sono e Transtornos Psiquiátricos mais prevalentes na população de adultos¹. Dentre todos os caso de insônia, 40-92% ocorrem no contexto de um transtorno psiquiátrico^2,3. Por sua vez, a prevalência de transtornos ansiosos em pacientes com insônia é estimada em 25-30%^3.Uma vez observados estes dados, profissionais da saúde precisam ter, ainda que em diferentes cenários, um alto índice de suspeição e investigar a possibilidade dessas duas condições serem comórbidas (aparecerem juntas), em uma avaliação clínica e inicial, o que determinará a melhor intervenção terapêutica, morbidade e prognóstico. O artigo a seguir é denso, publiquei num curso de educação médica, mas acho que você, caro leitor, terá muitas explicações sobre o que é a Ansiedade Noturna e a como ansiedade e insônia estão coorrelacionadas.

Transtorno de Ansiedade

As características essenciais dos Transtorno de Ansiedade são ansiedade e preocupação excessivas acerca de diversos eventos ou atividades. A intensidade, duração ou frequência da ansiedade e preocupação é desproporcional à probabilidade real ou ao impacto do evento ou ao impacto do evento antecipado, com funcionamento diário prejudicado⁴. Transtornos de ansiedade comuns incluem transtorno de ansiedade generalizada (TAG), transtorno do pânico (PD), fobias específicas, agorafobia, transtorno de ansiedade social (TAS) e transtorno de ansiedade de separação.

Transtorno da Insônia

O Transtorno da Insônia é definido como dificuldade persistente para início, manutenção e consolidação do sono, que ocorre a despeito de haver adequada oportunidade para adormecer e que resulta em prejuízo diurno, ocorrendo por, ao menos, três vezes por semana, por três meses ⁵. Um crescente corpo de evidências apoiou a necessidade da conceituação do termo insônia comórbida de problemas médicos e transtornos psiquiátricos nos últimos tempos, e o desuso do termo insônia secundária ⁶.

Qual a relação entre Insônia e Ansiedade?

Modelo Epidemiológico

A relação entre insônia e ansiedade tem sido, progressivamente, cada vez melhor reconhecida em sua complexidade e as implicações para o entendimento da forma como esta interação é construída e seu manejo terapêutico ^2,3. Ford e Kamerow⁷ foram precursores na busca da “causa e/ou consequência” na relação entre estes dois transtornos através de estudos epidemiológicos longitudinais. Eles analisaram 7.954 indivíduos ao longo de 1 ano em busca de uma possível relação entre o Transtorno da Insônia e Transtorno de Ansiedade. Os sujeitos deste estudo foram entrevistado na linha de base para determinar a presença de insônia e Transtornos de Ansiedade nos últimos 6 meses. Uma nova entrevista foi concluída 1 ano depois. No início do estudo, a insônia estava presente em 10% dos sujeitos, e sujeitos com insônia eram mais propensos a ter um transtorno de ansiedade do que sujeitos sem queixa de sono (23,9% vs 10%, P<0,001)⁷.

Modelo Psicobiológico

Alguns autores propõem que um estado de hiperexcitação mental, frequentemente marcado por preocupação e ruminação, é um fator chave tanto para a insônia quanto a ansiedade^8,9. Os indivíduos que apresentam insônia muitas vezes se preocupam em não dormir o suficiente e sobre as consequências de sua falta de sono. Como tal, as suas crenças, atitudes e comportamentos podem contribuir para a manutenção ou agravamento do seu distúrbio do sono⁸. É importante notar que o medo aprendido é crucial para o início e a manutenção de distúrbios relacionados à ansiedade e a perda total do sono pode interromper a lembrança da extinção do medo condicionado¹⁰. Ao interferir nos processos naturais de extinção, a perda total ou parcial do sono após um ataque de pânico, por exemplo, pode ser um importante contribuinte para o início e a manutenção da ansiedade.

Modelos Neuromoleculares

Uma infinidade de sistemas neurotransmissores e neuromoduladores orquestra o sono e a regulação emocional, incluindo norepinefrina, acetilcolina, GABA, dopamina, glutamato, serotonina e adenosina, conforme estabelecido em modelos animais e/ou trabalho farmacológico ^11,12. Estudos de tomografia por emissão de pósitrons (PET) em humanos saudáveis ou em indivíduos com ansiedade indicam uma paisagem neuromodulatória que está envolvida no sono, bem como na expressão de sintomas de ansiedade ^13,14. Particularmente a adenosina, tem sido implicada na geração do sono de ondas lentas SWA e atua como mediador da homeostase do sono, rastreando as alterações dependentes do sono-vigília na pressão do sono. A adenosina é um neuromodulador onipresente no Sistema Nervoso Central, e os subtipos de receptores de adenosina corticais (receptores A1 e A2) limitam a superexcitação perigosa e desempenham um papel na ansiedade, excitação e sono ¹⁵.

Modelos emergentes da relação insônia e ansiedade

Novas pesquisas, a partir de estudos de neuroimagem usando ressonância magnética funcional (fMRI) indicam que a perda total do sono amplifica a atividade dentro da “rede do medo”, que inclui o sistema límbico e a rede envolvida no seu controle (córtex cingulado anterior dorsal e ínsula anterior) ¹⁶. Além disso, o impacto ansiogênico da perda total de sono está relacionado atividade do córtex pré-frontal medial prejudicada e conectividade associada a regiões límbicas. Ben Simon e colegas conduziram¹⁷um estudo de privação total de sono no qual os participantes visualizaram clipes visuais emocionalmente aversivos ou neutros. A imagem de Ressonância Magnética Funcional) indicou hipoatividade dentro do mPFC (Córtex Pré-Frontal medial). Em contraste, a perda de sono aumentou a atividade dentro de áreas do sistema límbico (ou seja, amígdala, ínsula e ACC) e diminuiu a atividade do hipocampo, em comparação com uma condição bem descansada. Além disso, a perda total de sono reduziu a conectividade da modulação Cortéx Pré-Frontal medial – amígdala, e esta atividade reduzida, dentro do estudo, foi fortemente associada ao aumento dos escores clínicos de ansiedade. É importante ressaltar que uma noite de perda total de sono pode ser suficiente para aumentar a vulnerabilidade à ansiedade em indivíduos que, de outra forma, não apresentam ansiedade. De relevância crítica para futuras pesquisas e tratamentos, uma maior produção de Sono de Ondas Lentas SWS/ Atividade de Onda Lentas SWA previu uma diminuição maior na pontuações de ansiedade de estado durante a noite em indivíduos bem descansados, o que pode ria ser aprimorado usando estimulação cerebral não- invasiva ¹⁷

Tratamento

Os modelos apresentados da complexa relação entre Transtornos da Insônia e Transtornos da Ansiedade levam a um dilema clínico prático: o sucesso do tratamento da ansiedade diminuirá os sintomas de insônia (e vice-versa), ou os dois grupos de transtornos devem ser tratados simultaneamente? Problemas para iniciar o sono, sono agitado/interrompido e experiências não reparadoras são tão prevalentes entre os pacientes com transtornos de ansiedade que há muito se pensava que o tratamento dos sintomas centrais de ansiedade produziria uma resolução satisfatória da insônia⁷. O modelo terapêutico seria: trate a ansiedade [CAUSA] e a insônia [CONSEQUÊNCIA] desaparecerá. Com base nos modelos teóricos apresentados, essa abordagem pareceria útil principalmente no modelo em que a insônia é fator de risco e desfecho negativo da ansiedade, mas apenas se o tratamento foi iniciado na fase mais precoce de doença^3,7. Na experiência prática, a maioria dos pacientes com ansiedade e insônia comórbidas procuram tratamento meses para anos após a apresentação inicial dos sintomas. Neste cenário, é necessário tratar ambos os transtornos. Da mesma forma, se ansiedade e insônia apresentam modelos neurobiológicos compreendidos como distintos atualmente, então a abordagem tradicional de tratar sintomas de ansiedade só serão, na melhor das hipóteses, parcialmente eficazes^2,3,7,11.

A insônia é uma característica central dos Transtornos de Ansiedade, e estes, muitas vezes, pioram a qualidade do sono, o que indica o estímulo de um ciclo negativo envolvendo sono e ansiedade. O exame de fatores subjacentes que apoiam a ligação entre ambos sugere um circuito neurobiológico compartilhado e talvez de reforço mútuo da insônia e da ansiedade com riscos bidirecionais. A insônia como comorbidade da ansiedade é um indicador de aumento da morbidade e baixa resposta ao seu tratamento.

Você também pode se interessar:

Saiba o que é Ansiedade Noturna

Hipersonia: causas e tratamentos

Quer saber mais sobre ansiedade noturna? Estou à disposição para solucionar qualquer dúvida que você possa ter e ficarei muito feliz em responder aos seus comentários sobre este assunto. Leia outros artigos e conheça mais do meu trabalho como psiquiatra em São Paulo!

Referências:

WHO. Mental health action plan 2013- 2020. 2013. p. 1e48.
Glidewell, R. N., Botts, E. M., & Orr, W. C. (2015). Insomnia and anxiety: diagnostic and management implications of complex interactions. Sleep Medicine Clinics, 10(1), 93-99
Chellappa SL, Aeschbach D. Sleep and anxiety: from mechanisms to interventions. Sleep Med Rev 2022; 101583
American Psychiatric Association. (2014). DSM-5: Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais. Artmed Editora.
American Academy of Sleep Medicine (AASM). International Classification of Sleep Disorders. 3rd ed. Darien, IL: AASM; 2014.
National Institutes of Health. (2005). National Institutes of Health State of the Science Conference statement on manifestations and management of chronic insomnia in adults, June 13-15, 2005. Sleep, 28, 1049-1057.
Ford DE, Kamerow MD. Epidemiologic study of sleep disturbances and psychiatric disorders. JAMA 2019, 262: 1479–1484.
Kalmbach DA, Cuamatzi-Castelan AS, Tonnu CV, Tran KM, Anderson JR, Roth T, et al. Hyperarousal and sleep reactivity in insomnia: current insights. Nat Sci Sleep 2018;10:193e201.
Bonnet MH, Arand DL. Hyperarousal and insomnia: state of the science. Sleep Med Rev 2010;14(1):9e15.
Straus LD, Acheson DT, Risbrough VB, Drummond SPA. Sleep deprivation disrupts recall of conditioned fear extinction. Biol Psychiatr Cogn Neurosci Neuroimag 2017;2(2):123e9.
Hefti K, Holst SC, Sovago J, Bachmann V, Buck A, Ametamey SM, et al. Increased metabotropic glutamate receptor subtype 5 availability in human brain after one night without sleep. Biol Psychiatr 2013;73(2):161e8.
Elmenhorst D, Kroll T, Matusch A, Bauer A. Sleep deprivation increases cerebral serotonin 2A receptor binding in humans. Sleep 2012;35(12):1615e23.
Frick A, Ahs F, Engman J, Jonasson M, Alaie I, Bjorkstrand J, et al. Serotonin synthesis and reuptake in social anxiety disorder: a positron emission tomography study. JAMA Psychiatr 2015;72(8):794e802.
Hjorth OR, Frick A, Gingnell M, Hoppe JM, Faria V, Hultberg S, et al. Expression and co-expression of serotonin and dopamine transporters in social anxiety disorder: a multitracer positron emission tomographystudy. Mol Psychiatr 2021;26(8):3970e9
van Calker D, Biber K, Domschke K, Serchov T. The role of adenosine receptorsin mood and anxiety disorders. J Neurochem 2019;151(1):11e27
Wassing R, Schalkwijk F, Lakbila-Kamal O, Ramautar JR, Stoffers D, Mutsaerts H, et al. Haunted by the past: old emotions remain salient in insomnia disorder. Brain 2019;142(6):1783e96
Ben Simon E, Rossi A, Harvey AG,Walker MP. Overanxious and underslept. Nat Hum Behav 2020;4(1):100e10.

A depressão é uma condição complexa, caracterizada essencialmente por uma sensação de mal-estar, de desconforto, de ansiedade e/ou de tristeza (humor disfórico). Apresenta sinais e sintomas cuja intensidade e duração prejudicam a qualidade de vida, resultando em prejuízo nas funções que desempenhamos nas diferentes esferas da nossa vida (auto-cuidado, cognição, relacionamentos sociais, trabalho, etc). Citei aspectos individuais de cada pessoa que nos procura, desta forma, o plano de tratamento da depressão também deve ser individualizado.

Por que o tratamento da depressão pode falhar?

Portadores de depressão frequentemente descontinuam o tratamento, em função dos efeitos indesejáveis dos medicamentos. Aproximadamente um terço deles interrompe abruptamente o antidepressivo durante o primeiro mês; mais de 44% descontinuam ao longo dos três meses iniciais. Náusea e cefaléia são os principais efeitos que levam a descontinuação no primeiro mês. Nos segundo e terceiro meses, esses efeitos são fadiga, visão turva, dificuldade para adormecer, ansiedade, alterações do apetite e ganho de peso. Diminuição da libido, retardo da ejaculação, orgasmo e até anorgasmia podem ser referidos, especialmente quando interrogados de forma direta pelo psiquiatra. Essa fraca adesão responde por grande parte das das falhas do tratamento.

Tipo de relacionamento entre o médico e o paciente, características sociodemográficas, gravidade do quadro, efeitos adversos, nível educacional e tipo de personalidade do paciente, além do perfil do tratamento escolhido, são fatores que podem interferir de diferentes formas à adesão ao tratamento. Efeitos adversos, falta de de orientação do paciente e má qualidade da relação médico-paciente são os mais significativos.

O perfil de cada paciente deve ser avaliado, para nortear, entre outros aspectos, as escolhas do antidepressivo com maior probalidade de adesão.

Como tornar individualizado o tratamento para a depressão?

A eficácia e a tolerabilidade dos antidepressivos já estão bastante documentadas, reconhecendo-se que eles não diferem em eficácia. A questão é para quem ele será prescrito. A tolerabilidade e o perfil farmacocinético, entendidos como “os efeitos colaterais”, são os fatores diferencias, para indicar-se este ou aquele, para cada caso.

Os pacientes devem receber informação sobre a hipótese diagnóstica, as possíveis causas e os mecanismos de ação dos tratamentos disponíveis. O plano de tratamento de incluir farmacoterapia, psicoterapia e outras intervenções, escolhidas após consideração cuidadosa dos fatores individuais (preferência e histórico do paciente, tratamentos anteriores, gravidade da doença, comorbidades, risco de suicídio, disponibilidade de métodos de tratamento, tempo de espera para psicoterapia e custos).

A remissão dos sintomas é a meta-padrão do tratamento da depressão do tratamento da depressão, objetivando-se: resolução dos sintomas emocionais e físicos; restauração da capacidade plena de funcionamento; retorno ao trabalho, aos hobbies e aos interesses pessoais; e retomada dos relacionamentos interpessoais.

Subnotificação da depressão

Lamentavelmente, a depressão segue subdiagnosticada. Segundo pesquisa publicada na Revista Brasileira de Psiquiatria, nossos serviços de cuidados primários (Unidades Básicas de Saúde principalmente) e serviços médicos gerais, 30% a 50% dos casos não são diagnosticados. A Associação Médica Brasileira avalia que os principais motivos para tal são o preconceito em relação à doença e o descrédito dos pacientes no tratamento. No caso dos médicos, os principais motivos são falta de experiência ou de tempo, descrença em relação à efetividade do tratamento, reconhecimento apenas dos sintomas físicos da depressão e avaliação dos sintomas de depressão exclusivamente como uma reação “natural”.

Quer saber mais? Estou à disposição para solucionar qualquer dúvida que você possa ter e ficarei muito feliz em responder aos seus comentários sobre este assunto. Leia outros artigos e conheça mais do meu trabalho como psiquiatra em São Paulo!

Veja outros artigos lá do Blog que possam lhe interessar:

Depressão: tudo o que você precisa saber

Conflitos emocionais e distúrbios psiquiátricos: como diferenciar?

Psicoterapia: saiba mais sobre o tratamento

Segundo a Organização Mundial da Saúde, a síndrome do pânico já afeta 4% da população do país. Isso significa que mais de 8 milhões de brasileiros sofrem com o problema.

Ela é um tipo de transtorno de ansiedade em que ocorrem crises inesperadas de medo intenso e desespero de que algo ruim aconteça, sem ter algum motivo ou sinal de perigo aparente.

Pessoas em crises de pânico apresentam pelo menos quatro dos sintomas a seguir: taquicardia, falta de ar, dor ou desconforto no peito, formigamento, tontura, tremores, náusea, desconforto abdominal, visão embaçada, boca seca, dificuldade de engolir, sudorese, ondas de calor ou frio, e sensação de iminência da morte.

A frequência das crises varia de pessoa para pessoa e a duração tem tempo médio de 10 minutos. E não há como prever a chegada de uma.

Nos estágios iniciais do transtorno, não há nada específico capaz de desencadear o problema. Porém, há indícios de que lembrar de ataques de pânico anteriores pode contribuir e levar a uma nova crise.

Diagnóstico

Uma crise isolada ou uma reação de medo intenso diante de ameaças reais não constituem eventos suficientes para o diagnóstico da doença. Para ser diagnosticada como síndrome, as situações abaixo devem ocorrer com o paciente:

sofrer de ataques de pânico inesperados e frequentes.
sentir medo e angústia pela recorrência de um novo ataque e pelas consequências dessa nova crise, como perda de controle, ataque cardíaco ou mudanças súbitas de comportamento.
evitar situações que possam desencadear em uma nova crise.
não serem causadas por abuso de substâncias.
modificar o comportamento, a ponto do estilo de vida ser interferido negativamente.

Tratamento para síndrome do pânico

A boa notícia é que o problema tem cura. O principal objetivo do tratamento é reduzir o número e a intensidade das crises, assim como promover uma recuperação mais rápida.

Após o diagnóstico, o paciente é tratado com uma associação de psicoterapia e medicamentos, que incluem antidepressivos e ansiolíticos. Os medicamentos atuam sobre os desequilíbrios bioquímicos que geram os efeitos físicos associados à doença. Já a psicoterapia trabalha os medos, as fobias, a ansiedade e ajuda a pessoa a mudar a atitude diante dos ataques de pânico.

O tempo de tratamento varia a cada caso, podendo ir de alguns meses a vários anos. Manter o processo pelo período definido com o psiquiatra é fundamental para a cura. Caso contrário, um tratamento interrompido antes do fim pode significar o retorno da doença com intensidade ainda maior.

Também faz parte do tratamento da síndrome do pânico a mudança no estilo de vida, priorizando boa alimentação e a realização de exercícios físicos com frequência. Outra indicação é fazer atividades de lazer, que ajudem a não pensar nos efeitos de um possível ataque de pânico, assim como ações de relaxamento, incluindo massagens e meditação.

Você sabia que a incapacidade de experimentar algumas emoções pode causar sensações de ansiedade? Mas isso não significa que isto faz parte de um Transtorno de Ansiedade.

Um dos meus conceitos favoritos para questionar numa sessão é a ideia da “Minha Ansiedade”. Geralmente, é um termo que as pessoas usam quando estão enfrentando uma condição de ansiedade e dificuldade na regulação emocional. As pessoas que sofrem de uma condição de ansiedade geralmente começam a rotular emoções desconfortáveis como um estado de ansiedade ou parte de uma condição de ansiedade – como Transtorno de Ansiedade Generalizada, TOC ou Transtorno do Pânico.

No tratamento, as pessoas obtêm insights sobre o objetivo do sistema de medo do próprio corpo, aprendem a melhorar as interpretações e exploram maneiras de se recuperar por meio do aprendizado experimental de novos repertórios.

É empoderador e transformador aprender a interagir com sua mente e seu corpo. Com tempo e prática, toda decisão de contestar uma resposta inútil ao medo e reaprender uma nova estratégia se torna uma oportunidade de recuperação.

Nesse processo, em sessão, desafiamos o conceito da “Minha ansiedade”. É realmente apenas um balde cheio de emoções e experiências desconfortáveis que são indesejáveis. A luta para sentir sentimentos desconfortáveis nem sempre faz parte de um Transtorno de Ansiedade, mas faz parte da experiência humana.

Como você pode saber se está jogando experiências e sensações dolorosas da vida no balde “Minha Ansiedade”?

Escute sua voz interior. Você se ouvirá usando o termo, tentará pausar e refletir sobre a situação. Tente encontrar duas ou três emoções que você não está se permitindo reconhecer ou experimentar. Preste atenção às sensações em seu corpo. Diferentes emoções são experimentadas em vários locais do seu corpo. A vergonha pode ser sentida como calor no rosto ou no peito. Aperto na região do coração pode ser solidão ou tristeza. Frustração e raiva podem parecer uma explosão de energia. Se você prestar muita atenção, verá que essas sensações não são sintomas de ansiedade.

A ansiedade vem de não querer experimentar as emoções há muito esperadas e evitar ações para resolver seu sofrimento diretamente.

Separar uma emoção humana de uma condição de ansiedade geralmente é esclarecedor para muitas pessoas. Muitas pessoas ficam surpresas ao descobrir que esses pensamentos e sentimentos estão enterrados e desenterrados. Além disso, é um processo simples para pausar e explorar o mundo interior das sensações físicas.

Você pode confiar em si mesmo para entender seus sentimentos.

Sempre.

O tempo todo.

Quer saber mais sobre tratamento da ansiedade? Estou à disposição para solucionar qualquer dúvida que você possa ter e ficarei muito feliz em responder aos seus comentários sobre este assunto. Leia outros artigos e conheça mais do meu trabalho como psiquiatra em São Paulo!

A vida é uma união de sensações, pensamentos e atos que aos poucos vão nos transformando em quem somos. Em alguns momentos podem surgir dificuldades em encarar nossos medos e desafios, e isso pode nos trazer prejuízos e conflitos.

Há ainda casos mais específicos nos quais podem surgir problemas realmente graves voltados aos nossos pensamentos. Podemos então, sentir a necessidade de buscar um profissional especializado que possa tratar e nos ajudar a compreender o que pode estar acontecendo.

Não é raro que as pessoas se confundam com os profissionais que tratam e orientam pacientes a respeito de questões voltadas à mente. Mas afinal, qual é a diferença entre psiquiatra, psicólogo e psicanalista?

A seguir, aprenda a respeito do assunto e descubra quando procurar pela ajuda de um psiquiatra, de um psicólogo ou de um psicanalista .

Psiquiatra

O psiquiatra é um profissional formado em medicina e que optou por uma especialização em psiquiatria. Ou seja, ele conhece de forma geral o funcionamento do organismo humano e se aprofundou em estudar a mente humana, pensando na parte biológica dos distúrbios mentais, podendo prescrever medicamentos específicos para doenças voltadas à mente.

Psicólogo

Um profissional de psicologia, por sua vez, tem o seu foco voltado à parte não-biológica do psique humana, ou seja, os comportamentos, os sentimentos e os eventos vividos por nós, que desencadeiem determinados distúrbios e ações. O psicólogo faz o seu tratamento à partir de sessões de terapia, onde trata o paciente com exercícios e de forma não medicamentosa.

Psicanalista

Já o psicanalista é um profissional, de qualquer área, especializado em psicanálise, que é um método de tratamento que envolve técnicas e terapias desenvolvidas pelo famoso estudioso Sigmund Freud e seus sucessores. Um psicanalista, portanto, pode ter diferentes formações primárias, inclusive em medicina ou psicologia.

E o que seria um psiquiatra psicoterapeuta?

Ou seja, um psiquiatra psicoterapeuta é um profissional formado em medicina com especialização em psiquiatria, e que pode oferecer aos seus pacientes tratamentos que envolvam as diferentes técnicas psicoterapêuticas e escolas das ciências do comportamento e psicologia. Neste caso, o profissional pode tratar o paciente tanto biologicamente como psiquicamente.

A psicanálise e outras escolas da psicologia têm se mostrado como formas muito eficazes para tratar os mais diversos tipos de pacientes que buscam respostas para seus medos, sensações e formas de ver a vida e seus acontecimentos. Ela trata com ainda mais ênfase pacientes que sofrem de diferentes tipos de neuroses e psicoses.

O psiquiatra psicoterapeuta, portanto, pode ir muito mais a fundo nas questões psíquicas, já que tem como principal objetivo interpretar todos os conteúdos que estão de alguma forma inconsciente presos na mente de seu paciente, através de palavras, produções imaginárias e ações.

O mais importante é que, independentemente do tipo de profissional que você procure, você possa ser capaz de compreender como ele pode ajudar a conquistar uma vida ainda mais plena.

Quer saber mais? Estou à disposição para solucionar qualquer dúvida que você possa ter, e ficarei muito feliz em responder aos seus comentários sobre este assunto. Leia outros artigos e conheça mais do meu trabalho como psiquiatra em São Paulo.