tratamento insônia / Dra Aline Rangel


7 de julho de 2023 AnsiedadeSono

Insônia e Ansiedade estão, respectivamente, entre os Transtornos do Sono e Transtornos Psiquiátricos mais prevalentes na população de adultos1. Dentre todos os caso de insônia, 40-92% ocorrem no contexto de um transtorno psiquiátrico2,3. Por sua vez, a prevalência de transtornos ansiosos em pacientes com insônia é estimada em 25-30%3.  Uma vez observados estes dados, profissionais da saúde precisam ter, ainda que em diferentes cenários, um alto índice de suspeição e investigar a possibilidade dessas duas condições serem comórbidas (aparecerem juntas), em uma avaliação clínica e inicial, o que determinará a melhor intervenção terapêutica, morbidade e prognóstico. O artigo a seguir é denso, publiquei num curso de educação médica, mas acho que você, caro leitor, terá muitas explicações sobre o que é a Ansiedade Noturna e a como ansiedade e insônia estão coorrelacionadas.

Transtorno de Ansiedade

As características essenciais dos Transtorno de Ansiedade são ansiedade e preocupação excessivas acerca de diversos eventos ou atividades. A intensidade, duração ou frequência da ansiedade e preocupação é desproporcional à probabilidade real ou ao impacto do evento ou ao impacto do evento antecipado, com funcionamento diário prejudicado4. Transtornos de ansiedade comuns incluem transtorno de ansiedade generalizada (TAG), transtorno do pânico (PD), fobias específicas, agorafobia, transtorno de ansiedade social (TAS) e transtorno de ansiedade de separação.

Transtorno da Insônia

O Transtorno da Insônia é definido como dificuldade persistente para início, manutenção e consolidação do sono, que ocorre a despeito de haver adequada oportunidade para adormecer e que resulta em prejuízo diurno, ocorrendo por, ao menos, três vezes por semana, por três meses 5. Um crescente corpo de evidências apoiou a necessidade da conceituação do termo insônia comórbida de problemas médicos e transtornos psiquiátricos nos últimos tempos, e o desuso do termo insônia secundária 6 .

Qual a relação entre Insônia e Ansiedade?

Modelo Epidemiológico

A relação entre insônia e ansiedade tem sido, progressivamente, cada vez melhor reconhecida em sua complexidade e as implicações para o entendimento da forma como esta interação é construída e seu manejo terapêutico 2,3. Ford e Kamerow7 foram precursores na busca da “causa e/ou consequência” na relação entre estes dois transtornos através de estudos epidemiológicos longitudinais. Eles analisaram 7.954 indivíduos ao longo de 1 ano em busca de uma possível relação entre o Transtorno da Insônia e Transtorno de Ansiedade. Os sujeitos deste estudo foram entrevistado na linha de base para determinar a presença de insônia e Transtornos de Ansiedade nos últimos 6 meses. Uma nova entrevista foi concluída 1 ano depois. No início do estudo, a insônia estava presente em 10% dos sujeitos, e sujeitos com insônia eram mais propensos a ter um transtorno de ansiedade do que sujeitos sem queixa de sono (23,9% vs 10%, P<0,001)7.

Modelo Psicobiológico

Alguns autores propõem que um estado de hiperexcitação mental, frequentemente marcado por preocupação e ruminação, é um fator chave tanto para a insônia quanto a ansiedade8,9 . Os indivíduos que apresentam insônia muitas vezes se preocupam em não dormir o suficiente e sobre as consequências de sua falta de sono. Como tal, as suas crenças, atitudes e comportamentos podem contribuir para a manutenção ou agravamento do seu distúrbio do  sono8. É importante notar que o medo aprendido é crucial para o início e a manutenção de distúrbios relacionados à ansiedade e a perda total do sono pode interromper a lembrança da extinção do medo condicionado10 . Ao interferir nos processos naturais de extinção, a perda total ou parcial do sono após um ataque de pânico, por exemplo, pode ser um importante contribuinte para o início e a manutenção da ansiedade.

Modelos Neuromoleculares

Uma infinidade de sistemas neurotransmissores e neuromoduladores orquestra o sono e a regulação emocional, incluindo norepinefrina, acetilcolina, GABA, dopamina, glutamato, serotonina e adenosina, conforme estabelecido em modelos animais e/ou trabalho farmacológico 11,12. Estudos de tomografia por emissão de pósitrons (PET) em humanos saudáveis ​​ou em indivíduos com ansiedade indicam uma paisagem neuromodulatória que está envolvida no sono, bem como na expressão de sintomas de ansiedade 13,14. Particularmente a adenosina, tem sido implicada na geração do sono de ondas lentas SWA e atua como mediador da homeostase do sono, rastreando as alterações dependentes do sono-vigília na pressão do sono. A adenosina é um neuromodulador onipresente no Sistema Nervoso Central, e os subtipos de receptores de adenosina corticais (receptores A1 e A2) limitam a superexcitação perigosa e desempenham um papel na ansiedade, excitação e sono 15.

Modelos emergentes da relação insônia e ansiedade

Novas pesquisas, a partir de estudos de neuroimagem usando ressonância magnética funcional (fMRI) indicam que a perda total do sono amplifica a atividade dentro da “rede do medo”, que inclui o sistema límbico e a rede envolvida no seu controle (córtex cingulado anterior dorsal e ínsula anterior) 16. Além disso, o impacto ansiogênico da perda total de sono está relacionado atividade do córtex pré-frontal medial prejudicada e conectividade associada a regiões límbicas. Ben Simon e colegas conduziram17  um estudo de privação total de sono no qual os participantes visualizaram clipes visuais emocionalmente aversivos ou neutros. A imagem de Ressonância Magnética Funcional) indicou hipoatividade dentro do mPFC (Córtex Pré-Frontal medial). Em contraste, a perda de sono aumentou a atividade dentro de áreas do sistema límbico (ou seja, amígdala, ínsula e ACC) e diminuiu a atividade do hipocampo, em comparação com uma condição bem descansada. Além disso, a perda total de sono reduziu a conectividade da modulação Cortéx Pré-Frontal medial – amígdala, e esta atividade reduzida, dentro do estudo, foi fortemente associada ao aumento dos escores clínicos de ansiedade. É importante ressaltar que uma noite de perda total de sono pode ser suficiente para aumentar a vulnerabilidade à ansiedade em indivíduos que, de outra forma, não apresentam ansiedade. De relevância crítica para futuras pesquisas e tratamentos, uma maior produção de Sono de Ondas Lentas SWS/ Atividade de Onda Lentas SWA previu uma diminuição maior na pontuações de ansiedade de estado durante a noite em indivíduos bem descansados, o que pode ria ser aprimorado usando estimulação cerebral não- invasiva 17

Tratamento

Os modelos apresentados da complexa relação entre Transtornos da Insônia e Transtornos da Ansiedade levam a um dilema clínico prático: o sucesso do tratamento da ansiedade diminuirá os sintomas de insônia (e vice-versa), ou os dois grupos de transtornos devem ser tratados simultaneamente? Problemas para iniciar o sono, sono agitado/interrompido e experiências não reparadoras são tão prevalentes entre os pacientes com transtornos de ansiedade que há muito se pensava que o tratamento dos sintomas centrais de ansiedade produziria uma resolução satisfatória da insônia7. O modelo terapêutico seria: trate a ansiedade [CAUSA] e a insônia [CONSEQUÊNCIA] desaparecerá. Com base nos modelos teóricos apresentados, essa abordagem pareceria útil principalmente no modelo em que a insônia é fator de risco e desfecho negativo da ansiedade, mas apenas se o tratamento foi iniciado na fase mais precoce de doença3,7. Na experiência prática, a maioria dos pacientes com ansiedade e insônia comórbidas procuram tratamento meses para anos após a apresentação inicial dos sintomas. Neste cenário, é necessário tratar ambos os transtornos. Da mesma forma, se ansiedade e insônia apresentam modelos neurobiológicos compreendidos como distintos atualmente, então a abordagem tradicional de tratar sintomas de ansiedade só serão, na melhor das hipóteses, parcialmente eficazes2,3,7,11.

A insônia é uma característica central dos Transtornos de Ansiedade, e estes, muitas vezes, pioram a qualidade do sono, o que indica o estímulo de um ciclo negativo envolvendo sono e ansiedade. O exame de fatores subjacentes que apoiam a ligação entre ambos sugere um circuito neurobiológico compartilhado e talvez de reforço mútuo da insônia e da ansiedade com riscos bidirecionais. A insônia como comorbidade da ansiedade é um indicador de aumento da morbidade e baixa resposta ao seu tratamento.


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Referências:

  1. WHO. Mental health action plan 2013- 2020. 2013. p. 1e48.
  2. Glidewell, R. N., Botts, E. M., & Orr, W. C. (2015). Insomnia and anxiety: diagnostic and management implications of complex interactions. Sleep Medicine Clinics10(1), 93-99
  3. Chellappa SL, Aeschbach D. Sleep and anxiety: from mechanisms to interventions. Sleep Med Rev 2022; 101583
  4. American Psychiatric Association. (2014). DSM-5: Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais. Artmed Editora.
  5. American Academy of Sleep Medicine (AASM). International Classification of Sleep Disorders. 3rd ed. Darien, IL: AASM; 2014.
  6. National Institutes of Health. (2005). National Institutes of Health State of the Science Conference statement on manifestations and management of chronic insomnia in adults, June 13-15, 2005. Sleep28, 1049-1057.
  7. Ford DE, Kamerow MD. Epidemiologic study of sleep disturbances and psychiatric disorders. JAMA 2019, 262: 1479–1484.
  8. Kalmbach DA, Cuamatzi-Castelan AS, Tonnu CV, Tran KM, Anderson JR, Roth T, et al. Hyperarousal and sleep reactivity in insomnia: current insights. Nat Sci Sleep 2018;10:193e201.
  9. Bonnet MH, Arand DL. Hyperarousal and insomnia: state of the science. Sleep Med Rev 2010;14(1):9e15.
  10. Straus LD, Acheson DT, Risbrough VB, Drummond SPA. Sleep deprivation disrupts recall of conditioned fear extinction. Biol Psychiatr Cogn Neurosci Neuroimag 2017;2(2):123e9.
  11. Hefti K, Holst SC, Sovago J, Bachmann V, Buck A, Ametamey SM, et al. Increased metabotropic glutamate receptor subtype 5 availability in human brain after one night without sleep. Biol Psychiatr 2013;73(2):161e8.
  12. Elmenhorst D, Kroll T, Matusch A, Bauer A. Sleep deprivation increases cerebral serotonin 2A receptor binding in humans. Sleep 2012;35(12):1615e23.
  13. Frick A, Ahs F, Engman J, Jonasson M, Alaie I, Bjorkstrand J, et al. Serotonin synthesis and reuptake in social anxiety disorder: a positron emission tomography study. JAMA Psychiatr 2015;72(8):794e802.
  14. Hjorth OR, Frick A, Gingnell M, Hoppe JM, Faria V, Hultberg S, et al. Expression and co-expression of serotonin and dopamine transporters in social anxiety disorder: a multitracer positron emission tomographystudy. Mol Psychiatr 2021;26(8):3970e9
  15. van Calker D, Biber K, Domschke K, Serchov T. The role of adenosine receptorsin mood and anxiety disorders. J Neurochem 2019;151(1):11e27
  16. Wassing R, Schalkwijk F, Lakbila-Kamal O, Ramautar JR, Stoffers D, Mutsaerts H, et al. Haunted by the past: old emotions remain salient in insomnia disorder. Brain 2019;142(6):1783e96
  17. Ben Simon E, Rossi A, Harvey AG,Walker MP. Overanxious and underslept. Nat Hum Behav 2020;4(1):100e10.


1 de janeiro de 2021 Todos

Explicando os conceitos de ansiedade e insônia

Não. Sim. Pode ser… Mas o que é bom para a ansiedade também é bom para insônia. Será? A ansiedade noturna é sinônimo de “ansiedade que aparece à noite”. Nossa, Aline, eu não poderia morrer sem esta “grande definição”. Desculpa, amigx, mas é isto mesmo: a ansiedade noturna é a ansiedade que ocorre à noite. Ela está associada à insônia? Muitas vezes. A falta de sono pode gerá-la? Não tenho dúvidas.

Quem veio primeiro: o ovo ou a galinha?

Essa é a pergunta de $1,000,000,000 – quem veio primeiro: a ansiedade ou a insônia? Vou deixar de lado este paradoxo da Teoria da Evolução e voltar para o tema que com certeza te trouxe a este texto:

Por que a ansiedade vem no período noturno?

  • “À noite todos os gatos são pardos?” (Anônimo)
  • “(…) Eu faço samba e amor a noite inteira / Não tenho a quem prestar satisfação (…) ? (Chico Buarque)
  • “(…) Minha cabeça é pior / Durante a noite / Porque ela fala mais alto / E tem muitas certezas (…) ? (Clarisse Falcão)

– Eu luto contra ou fujo da ansiedade noturna?

Primeiro, a ansiedade é o famoso estado de “luta e fuga”. Este definição da ansiedade foi originariamente descrito pelo fisiologista  Walter_Bradford_Cannonnon  em 1927.

Longos anos depois, em 1995, Arthur S. P. Jansen, Arthur D. Loewy e colegas publicaram, na prestigiada revista científica Science, o artigo “Central Command Neurons of the Sympathetic Nervous System: Basis of the Fight-or-Flight Response.

O grupo de pesquisa acima pôde investigar e estudar a partir (re)evolução técnica do último século e descrever os complexos mecanismos envolvidos no “lutar ou fugir”. “Lutar” ou “fugir” não escolhas tão elaboradas quanto de fato poderiam ser. Sim, podemos treinar estes impulsos.

Como resultado, nos dias atuais, está bastante claro estruturas como sistema nervoso central, autônomo, neurônios, neurotransmissores, etc e a regulação que promovem em vários órgãos, músculos, glândulas, etc, etc, etc..

– Eu sofro com ansiedade noturna!

Infelizmente sofrer é tudo aquilo que é sentido como desagradável físico e emocionalmente.

E, acrescento, é:

  1. sentir dor física ou moral; padecer.”s. a dor da dúvida”;
  2. ter, sentir os sintomas.”s. de asma”;
  3. ser acometido de doença (em algum órgão).”s. do coração”;
  4. experimentar com resignação e paciência; suportar, tolerar, aguentar”; sofre injúrias e cala-se”‘
  5. não evitar ou criar impedimento para; admitir, aceitar.”falou num tom que não sofria réplica”;
  6. passar por, experimentar.”o texto sofreu várias alterações”;
  7. ter danos ou prejuízos; decair, degradar, perder.”com a falta de chuva, a agricultura sofre”.

Todas as afirmativas acima são verdadeiras sobre ansiedade noturna

Escolher o que se faz à noite, por que se faz e para que se faz qualquer coisa no período noturno, além de entender por que nos sentimos ansiosos em resposta a essas escolhas são questões importante de estar claras para qualquer pessoa… na maioria das vezes, eu acho.

Do contrário, não ter domínio, possibilidade de escolha ou capacidade de tomar outro caminho nas ruminações emocionais ou rotinas que nos geram ansiedade, gera “freezing”, congelamentoe, etc.

E o que fazer então com a Ansiedade é a Insônia?

Isto bem definido, “desligar para uma uma noite de sono” e colocar prática e tentar colocá-las em ação torna o trabalho difícil e um trabalho mais fluido.

Ainda quer saber mais sobre tratamentos / hábitos e intervenções no tratamento da ansiedade noturna e distúrbios do sono? Dá uma olhada aqui no Blog!

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